Załączniki do uchwały Nr XI/70/03
										Rady Gminy w Bliżynie
										z dnia 15 grudnia 2003r.

Numer Identyfikacji Podatkowej

       Załącznik Nr 1 

DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU LEŚNEGO
na                              rok	

1. Złożenie deklaracji

2. Korekta deklaracji

	Podstawa prawna	Ustawa z dnia............... 2002 r. o podatku leśnym oraz zmianie niektórych ustaw (Dz.U.Nr......)	
	Składający	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych i innych jednostek
	
	Termin składania	Zgodnie z art. 6 ust. 9 pkt 1 ustawy – do dnia 15 stycznia, a jeżeli obowiązek powstał po tym dniu – w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku. W przypadku korekty deklaracji – w terminie 14 dni od zaistnienia zmian
	
	Miejsce składania	Organ podatkowy (siedziba organu podatkowego – urzędu gminy) właściwy według miejsca położenia nieruchomości
	
	Formularz jest przeznaczony dla:
─	osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości wraz z osobami prawnymi – art. 6 ust. 11 ustawy,
─	osób prawnych,
─	jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej,
─	jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa,
─	jednostek Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe,	
	1. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):	
		
A.	MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
	
	2. Wójt Gminy do którego adresowana jest deklaracja
	
B. DANE PODATNIKA (osoby fizyczne)	
B. 1. DANE PERSONALNE	
	3. Nazwisko	
	4. Pierwsze imię	5. Numer PESEL	
B. 2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA	
	6. Kraj	7. Województwo	8. Powiat	
	9. Gmina	10 Ulica	11. Nr domu	12. Nr lokalu	
	13. Miejscowość	14. Kod pocztowy	15. Poczta	
	16. Telefon	17. Fax	
C. DANE PODATNIKA	
C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	18. Nazwa pełna	
	19. Nazwa skrócona	
	20. Numer identyfikacji REGON	
C. 2. ORGAN REJESTROWY	
	21. Nazwa organu rejestrowego	
	22. Nazwa rejestru	
	23. Data rejestracji	24. Numer w rejestrze	
C. 3. ADRES SIEDZIBY	
	25. Kraj	26. Województwo	27. Powiat	
	28. Gmina	29 Ulica	30. Nr domu	31. Nr lokalu	
	32. Miejscowość	33. Kod pocztowy	34. Poczta	
	35. Telefon	36. Fax	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA	
	Przedmiot opodatkowania	Powierzchnia lasów w hektarach fizycznych	Stawka podatku	Kwota podatku	
	Grunty leśne sklasyfikowane w ewidencji gruntów jako las	37.	38.	39.	
	Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków	40.	41.	42.	
	Las z drzewostanem w wieku do 40 lat	43.	44.	45.	
	Użytki ekologiczne	46.	47.	48.	
	RAZEM
(39 + 42 + 45 + 48)	49.	
E. ULGI W PODATKU LEŚNYM	
E. 1. ULGI W PODATKU LEŚNYM na podstawie art. 4 ust. 3 Ustawy	
	Przedmiot opodatkowania	Powierzchnia lasów w hektarach fizycznych	Stawka podatku	Kwota podatku	
	Lasy ochronne w wieku powyżej 40 lat	50.	51.	52.	
	Rezerwaty przyrody i lasy wchodzące w skład Parków Narodowych.	53.	54.	55.	
	RAZEM	56.	
	ŁĄCZNIE KWOTA PODATKU( do kwoty z pozycji 49 należy dodać kwotę z pozycji 56)	57.	
F. ZWOLNIENIA Z PODATKU LEŚNEGO	
F.1. ZWOLNIENIA Z PODATKU ART. 7 UST 1 PKT 1, 2, 3	
	1) Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat.	58.	
	2) Lasy wpisane indywidualnie do rejestru zabytków	59.	
	3) Użytki ekologiczne	60.	
	4) Lasy ochronne w wieku do 40 lat	61.	
	KWOTA ZWOLNIENIA (stanowi sumę pozycji 58, 59, 60, 61)	62.	
	PODATEK PO ODLICZENIU ZWOLNIEŃ ( od kwoty z pozycji 57 należy odjąć kwotę z poz. 62)	63.	
G. ADRES DO KORESPONDENCJI	
	64. Kraj	65. Województwo	66. Powiat	
	67. Gmina	68 Ulica	69. Nr domu	70. Nr lokalu	
	71. Miejscowość	72. Kod pocztowy	73. Poczta	
	74. Telefon	75. Fax	

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA	
	OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 k.k., zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.	
	76. Imię	77. Nazwisko	
	78. Data wypełnienia zgłoszenia	79. Podpis (pieczątka) składającego /osoby reprezentującej składającego	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	Uwagi organu podatkowego	

Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do podjęcia czynności egzekucyjnej bez potrzeby wydawania decyzji określającej wysokość zobowiązania podatkowego – art. 3 a ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. Nr 110. poz. 968 z 2002 roku).