Załącznik nr 3

Numer Identyfikacji Podatkowej

DEKLARACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI
na                              rok	

1. Złożenie deklaracji

2. Korekta deklaracji

	Podstawa prawna	Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. Nr 9 poz. 31 z późn. zm.)
	
	Składający	Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych i innych jednostek
	
	Termin składania	Zgodnie z art. 6 ust. 9 pkt 1 ustawy – do dnia 15 stycznia, a jeżeli obowiązek powstał po tym dniu – w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności uzasadniających powstanie tego obowiązku. W przypadku korekty deklaracji – w terminie 14 dni od zaistnienia zmian
	
	Miejsce składania	Organ podatkowy (siedziba organu podatkowego – urzędu gminy) właściwy według miejsca położenia nieruchomości
	
	Formularz jest przeznaczony dla:
─	osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości wraz z osobami prawnymi – art. 6 ust. 11 ustawy,
─	osób prawnych,
─	jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej,
─	jednostek organizacyjnych Agencji Własności Rolnej Skarbu Państwa,
─	jednostek Państwowego Gospodarstwa Leśnego Lasy Państwowe,	
	1. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat):	

A.	MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
	
	2. Wójt Gminy do którego adresowana jest deklaracja
	
B. DANE PODATNIKA (osoby fizyczne)	
B. 1. DANE PERSONALNE	
	3. Nazwisko	
	4. Pierwsze imię	5. Numer PESEL	
B. 2. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA	
	6. Kraj	7. Województwo	8. Powiat	
	9. Gmina	10 Ulica	11. Nr domu	12. Nr lokalu	
	13. Miejscowość	14. Kod pocztowy	15. Poczta	
	16. Telefon	17. Fax	
C. DANE PODATNIKA	
C. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE	
	18. Nazwa pełna	
	19. Nazwa skrócona	
	20. Numer identyfikacji REGON	
C. 2. ORGAN REJESTROWY	
	21. Nazwa organu rejestrowego	
	22. Nazwa rejestru	
	23. Data rejestracji	24. Numer w rejestrze	
C. 3. ADRES SIEDZIBY	
	25. Kraj	26. Województwo	27. Powiat	
	28. Gmina	29 Ulica	30. Nr domu	31. Nr lokalu	
	32. Miejscowość	33. Kod pocztowy	34. Poczta	
	35. Telefon	36. Fax	

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPODATKOWANIA	
	Przedmiot opodatkowania	Powierzchnia nieruchomości w m2 albo wartość w zł.	Stawka podatku	Kwota podatku	
	Budynki lub ich części mieszkalne	37.	38.	39.	
	Budynki lub ich części związane z działalnością gospodarczą oraz budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej	40.	41.	42.	
	Budynki lub ich części  zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym	43.	44.	45.	
	Pozostałe budynki lub ich części, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej  statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	46.	47.	48.	
	Budowle lub ich części związane z działalnością gospodarczą	49.	50.	51.	
	Grunty związane z działalnością gospodarczą	52.	53.	54.	
	Grunty nad jeziorami, zajęte na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	55.	56.	57.	
	Pozostałe grunty, w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	58.	59.	60.	
	RAZEM PODATEK	61.	

E. ZWOLNIENIA Z PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI	
E. 1. ZWOLNIENIA Z PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI – NA PODSTAWIE ART. 7 UST. 1 PKT 1–13	
	Przedmiot zwolnienia	Powierzchnia lub wartość nieruchomości	Kwota zwolnienia	
	1) budowle kolejowe stanowiące całość techniczno–użytkową wraz z instalacjami i urządzeniami, służące do ruchu pojazdów kolejowych, organizacji i sterowania tym ruchem, umożliwiające dokonywanie przewozów osób lub rzeczy – wykorzystywane wyłącznie na potrzeby publicznego transportu kolejowego, a także zajęte pod nie grunty	62. budowle	63.	
		64. grunty	65.	
	2) budowle infrastruktury portowej, budowle infrastruktury zapewniającej dostęp do portów i przystani morskich oraz zajęte przez nie grunty	66. budowle	67.	
		68. grunty	69.	
	3) budynki, budowle i zajęte pod nie grunty na obszarze części lotniczych lotnisk użytku publicznego

	70. budynki	71.	
		72. budowle	73.	
		74. grunty	75.	
	4) budynki gospodarcze lub ich części:
a)	służące działalności leśnej lub rybackiej,
b)	położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej,
c)	zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej	76. budynki	77.	
		78. budowle	79.	
		80. grunty	81.	
	5) nieruchomości lub ich części zajęte na potrzeby prowadzenia przez nie stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej, oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży	82. budynki	83.	
		84. budowle	85.	
		86. grunty	87.	
	6) grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej	88. budynki	89.	
		90. grunty	91.	
	7) grunty i budynki we władaniu muzeów rejestrowanych	92. budynki	93.	
		94. grunty	95.	
	8) budynki i budowle w parkach narodowych oraz rezerwatach przyrody służące bezpośrednio osiąganiu celów z zakresu ochrony przyrody oraz grunty objęte ochroną ścisłą, częściową lub krajobrazową
	96. budynki	97.	
		98. budowle	99.	
		100. grunty	101.	
	9) budowle wałów ochronnych, grunty pod wałami ochronnymi i położone w międzywałach, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej przez inne podmioty niż spółki wodne, ich związki oraz związki wałowe	102. budowle	103.	
		104. grunty	105.	
	10) grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, za wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej	106. grunty	107.	
	11) grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, którzy spełniają jeden z warunków:
a)	osiągnęli wiek emerytalny,
b)	są inwalidami zaliczonymi do I albo II grupy,
c)	są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
d)	są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo niezdolnymi do samodzielnej egzystencji	108. grunty	109.	
	12) grunty pracowniczych ogrodów działkowych, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej,	110. grunty	111.	
	13) budynki i budowle nowo wybudowane bądź zmodernizowane, oddane do użytkowania , wykorzystywane przez grupę producentów rolnych na działalność statutową, po uzyskaniu wpisu grupy do rejestru	112. budynki	113.	
		114. budowle	115.	
	14) nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego	116. budynki	117.	
		118. budowle	119.	
		120. grunty	121.	
	RAZEM ZWOLNIENIA
(63 + 65 + 67 + 69 + 71 + 73 + 75 + 77 + 79 + 81 + 83 + 85 + 87 + 89 + 91 + 93 + 95 + 97 + 99 + 101 + 103 +105 + 107 + 109 + 111 + 113 + 115 + 117 + 119 + 121)	122.	
E. 2. ZWOLNIENIA Z PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI – NA PODSTAWIE ART. 7 UST. 2 USTAWY	
	Przedmiot zwolnienia	Kwota zwolnienia	
	1) szkoły wyższe, wyższe szkoły zawodowe oraz wyższe szkoły wojskowe; zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą inną niż odpłatna działalność badawcza, artystyczna, sportowa i doświadczalna oraz z opłat licencyjnych	123.	
	2) szkoły, placówki, zakłady kształcenia i placówki doskonalenia nauczycieli – publiczne i niepubliczne oraz organy prowadzące te szkoły, placówki i zakłady, z tytułu zarządu, użytkowania lub użytkowania wieczystego nieruchomości szkolnych; zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą inną niż działalność oświatowa	124.	
	3) placówki naukowe Polskiej Akademii Nauk; zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą	125.	
	4) prowadzących zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej – w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem – zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów nie będących prowadzącymi zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej	126.	
	5) jednostki badawczo– rozwojowe, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą	127.	
	RAZEM ZWOLNIENIA
(123 + 124 + 125 + 126 + 127)	128.	
F. ADRES DO KORESPONDENCJI	
	129. Kraj	130. Województwo	131. Powiat	
	132. Gmina	133 Ulica	134. Nr domu	135. Nr lokalu	
	136. Miejscowość	137. Kod pocztowy	138. Poczta	
	139. Telefon	140. Fax	
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA	
	OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za składanie fałszywych zeznań, przewidziana w art. 233 k.k., zgodnie z którym za złożenie fałszywych zeznań grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.
	
	141. Imię	142. Nazwisko	
	143. Data wypełnienia zgłoszenia	144. Podpis (pieczątka) składającego /osoby reprezentującej składającego	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	Uwagi organu podatkowego	

Pouczenie:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do podjęcia czynności egzekucyjnej bez potrzeby wydawania decyzji określającej wysokość zobowiązania podatkowego – art. 3 a ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. Nr 110. poz. 968 z 2002 roku).