Załącznik nr 2

………………………………						………………………………..
pieczęć Wykonawcy 								miejscowość i data

OŚWIADCZENIE

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe na:
„Modernizacja infrastruktury rekreacyjnej w miejscowości Bliżyn, Odrowążek, Płaczków oraz Kopcie.”
 
Ja niżej podpisany
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) 
działając w imieniu i na rzecz:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(dane wykonawcy - pełna nazwa i adres firmy) oświadczam, że:

Wykonawca nie jest powiązany kapitałowo lub osobowo z Zamawiającym, tzn. nie występują żadne powiązania kapitałowe lub osobowe rozumiane jako wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedur wyboru wykonawcy, a wykonawcą, polegające w szczególności na:
a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji,
c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
d) pozostawaniu w związku z małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

……………………………………..
(Pieczęć i podpis Wykonawcy)