ZGŁOSZENIE 
KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI DS.REFERENDUM w Gminie Bliżyn,
w referendum ogólnokrajowym w dniu 6 września 2015 r.
W imieniu podmiotu uprawnionego:

______________________________________________________________________________
(nazwa partii politycznej, klubu poselskiego, klubu senatorskiego, klubu parlamentarnego, stowarzyszenia
 organizacji społecznej, fundacji, pełnomocnika*)
a).........................................................................................................................................................
(nazwa organu upoważnionego do reprezentowania uprawnionego podmiotu na zewnątrz
 i  jego adres)
b) jako osoba upoważniona przez podmiot uprawniony

............................................................................................................................................................
(imię (imiona), nazwisko i adres zamieszkania)
*) niepotrzebne skreślić
zgłaszam kandydatury:

1.Obwodowa Komisja ds. Referendum Nr 1 – Gminny Ośrodek Kultury
  w Bliżynie

..........................................................................................................................................................,
                    ( imię, imiona i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ....................................................................................................................................
                           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Nr PESEL ..................................................... Nr telefonu: ............................................................ Oświadczam, że jestem ujęty/a w stałym rejestrze wyborców gminy Bliżyn i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej Komisji.

................................................                       .......................................................................
 (data)	                                        (podpis kandydata na członka Komisji)

2.Obwodowa Komisja ds. Referendum Nr 2 w Bliżynie – Szkoła Podstawowa 
  w Bliżynie

...........................................................................................................................................................,
                    ( imię, imiona i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ....................................................................................................................................
                           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Nr PESEL ..................................................... Nr telefonu: ................................................................ 
Oświadczam, że jestem ujęty/a w stałym rejestrze wyborców gminy Bliżyn i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej Komisji.

................................................                       .......................................................................
 (data)	                                        (podpis kandydata na członka Komisji)

3.Obwodowa Komisja ds. Referendum Nr 3 w Mroczkowie – Szkoła 
  Podstawowa w Mroczkowie

...........................................................................................................................................................,
                    ( imię, imiona i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ....................................................................................................................................
                           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Nr PESEL ..................................................... Nr telefonu: ............................................................ Oświadczam, że jestem ujęty/a w stałym rejestrze wyborców gminy Bliżyn i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej  Komisji.

................................................                       .......................................................................
 (data)	                                        (podpis kandydata na członka Komisji)

4.Obwodowa Komisja ds. Referendum Nr 4 w Odrowążku – Szkoła
  Podstawowa w Odrowążku

............................................................................................................................................................
                    ( imię, imiona i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ....................................................................................................................................
                           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Nr PESEL ..................................................... Nr telefonu: ................................................................ 
Oświadczam, że jestem ujęty/a w stałym rejestrze wyborców gminy Bliżyn i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej  Komisji.

................................................                       .......................................................................
 (data)	                                        (podpis kandydata na członka Komisji)

5.Obwodowa Komisja ds. Referendum Nr 5 w Sorbinie – Szkoła Podstawowa
  w Sorbinie

...........................................................................................................................................................,
                    ( imię, imiona i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ....................................................................................................................................
                           (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Nr PESEL ..................................................... Nr telefonu: ................................................................ 
Oświadczam, że jestem ujęty/a w stałym rejestrze wyborców gminy Bliżyn i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej  Komisji.

................................................                       .......................................................................
 (data)	                                        (podpis kandydata na członka Komisji)
______________________________________________________________________________
__________________________                     ___________________________________
            (data)                                     (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
___________________________________
(czytelnie imię, nazwisko, funkcja)	
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie:
Data przyjęcia: ......................................................... godzina przyjęcia:............................................

..............................................................
(podpis przyjmującego)